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전화번호 (예 : 02-1234-5678)
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장애여부 비장애 장애
신청경로 동사무소/구청 복지관 보건소 관리사무소 복지기관 시민사회단체)
개인소개 () 본인직접 (인지경로:)
기타기관 (기관명 : 담당자 : 연락처 : )
가족사항
가족유형 부모자녀 부부 한부․모 독거 조손
소년소녀가장 기타()
가족관계
성명 관계 나이 직업 학력 동거여부 건강상태 비고
경제상태
수급여부 수급자 차상위 일반
주거 자가(평) 전세(만원) 월세(보증금 만원/월세만원)
기타()
주거형태 빌라 아파트 단독주택 다세대주택 기타()
가구월소득
정부지원금
후원금
직업
자산(부동산/채무)
특별지출(질병/장애)
신청내용 주택개보수 월임대료지원 전세보증금지원 기타 지원
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